四、药物的使用 需经肾排泄的药物，肾衰时会在体内潴留，增加其不良反应。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其以后用量。

    五、追踪随访 患者必须定期随访以便对病情发展进行监护。就诊的频度应按病情决定，如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度等。所有的患者至少需每3个月就诊一次，就诊时必须询问病史、体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测等。

     六、替代治疗 透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707μmol/L，且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应作透析治疗。在此前应让患者作好思想准备，以及对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应先作透析一个时期，才考虑肾移植。

    1、血液透析 血透前数周，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期作血透时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血透析3次，每次4-6小时。每次透析时间的长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。在开始透析6周内，尿毒症症状逐渐好转，然而血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨病可能在透析后仍会有所发展，许多血透患者能过着比较正常的生活，如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。

    2、腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）设备简单，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故采用者与年俱增。用一医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液通过它输入腹腔，每次约2L，6小时交换一次，一天换4次透析液，每次花费时间约半小时，可在休息时做，不会影响工作。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，不似血透那么波动，因而，患者也感觉比较舒服。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相同，但对保护残存肾功能方面优于血透，对心血管疾病的保护也较好。此外，CAPD医疗费用也较血透低。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或O型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。很多CAPD患者到现在已存活超过10年，疗效相当满意。CAPD特别适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。等待肾移植的患者也可作CAPD。

    3、肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。要在ABO血型配型合适的基础上，选择供肾者。近年肾移植的疗效改善了很多，特别是尸体肾，在应用环孢素后，移植肾的存活率有较大的提高，据文献报告，移植肾的存活时间较长。接受肾移植患者，第1年死亡率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。接受肾移植患者，第1年死亡率约为5%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤的发病率也增加。

    [作者：中山大学附属第一医院 叶任高]

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