接上篇，

                        替代方法

  对于那些不愿意使用，或者，不能使用，或者对环磷酰胺抵抗的患者，可以推荐使用替代方法，包括硫唑嘌呤（AZA）,环孢素（CsA）,骁悉（MMF），免疫吸附，免疫球蛋白等。

一,硫唑嘌呤

 硫唑嘌呤对狼疮性肾炎的有效性，被世界卫生组织进行的研究评估过。虽然，环磷酰胺对5年以后肾功能的保护作用比硫唑嘌呤大，但是这个差别并不明显。另外，还有两个临床研究发现它们两者对肾功能的保护也没有差别。最近，有研究发现，对于弥漫性增生型狼疮性肾炎来说，硫唑嘌呤的远期作用和环磷酰胺接近。

  因为环磷酰胺已经变为治疗严重的狼疮性肾炎的标准方法，所以，再比较俩者好坏的研究，已经不再开展了。

 二,  环孢素

  非对照的研究已经证实环孢素治疗增生型狼疮性肾炎的有效性，尤其是对那些激素抵抗，或者依赖的患者来说。在一个儿童增生型狼疮性肾炎的随机对照的研究中发现，与激素和环磷酰胺联用相比较，环孢素对病情的短期作用是一样的。到目前还没有在成人中进行过环磷酰胺和环孢素之间的比较研究，所以，对严重的狼疮性肾炎来说，使用环孢素有点说服力不够（原文是less convincing）。但是，当其他细胞毒药物出现副作用时，比如白细胞低，环孢素是个不错的选择。另外，环孢素还可能出现减量或者突然停药以后的复发。

三,  骁悉

  骁悉是一个新的免疫抑制剂，在狼疮中的使用逐渐增多。非对照和个案报道都证实骁悉对狼疮性肾炎和一般狼疮对常规细胞毒方法抵抗时的有效性。一个随机对照研究发现，和口服环磷酰胺然后用硫唑嘌呤维持相比，在12个月的时候，骁悉的作用是一样的。但是，到36个月时，吃骁悉者的复发率更高。

当用环磷酰胺成功缓解病情后，作为维持的方法，骁悉的作用，比硫唑嘌呤，或者每3个月一次的环磷酰胺要好。

 虽然毒性比较低，但是，缺乏长期有效性的证据，使骁悉很难成为治疗严重的狼疮性肾炎的一线药物。然而，骁悉确实是对常规方法抵抗者的一个选择。

四,免疫球蛋白

 一个小规模的研究发现，作为维持的方法，静脉用免疫球蛋白和环磷酰胺的作用是一样的。另外，静脉用免疫球蛋白还可以有效地缓解对常规方法抵抗者的病情。但是，价格昂贵是它不利的因素。

                                      辅助方法

 高血压和蛋白尿经常提示狼疮性肾炎的肾功能损伤。所以，采用辅助的方法，积极控制高血压和蛋白尿是非常重要的。

 虽然，ACEI在其他肾病中已经证实可以降低高血压和蛋白尿，保护肾功能.但是，它在狼疮性肾炎的作用，仍然没有得到明确的评估。只有一些非对照的研究提示，ACEI可能对有严重高血压和蛋白尿的狼疮性肾炎患者有好处。如果，经过限盐和ACEI治疗后，蛋白尿仍然不好转，可以考虑使用ARB。治疗高脂血症，可能对肾功能的进展是没有好处的，但是可以保护心血管疾病。

                                     治疗的原则

 治疗狼疮性肾炎，没有一成不变的方法，需要结合个人的实际情况，按照临床的表现，病理中急性和慢性改变的程度，患者的愿望和耐受性，药物的副作用，以及有没有其他疾病，来确定合理治疗方法。

 治疗的目的，是促使肾炎缓解，防止肾炎复发，保护远期肾功能。而且，还要平衡药物的副作用，表1，是一个治疗狼疮性肾炎的总的原则，但是，它肯定不是绝对。因为，不同的国际学者，可能推荐不同的治疗方法。

                                          结 论

经过几十年的发展，狼疮性肾炎的预后已经有明显的提高。这个功劳，是因为对狼疮自然病史的了解加深了，免疫治疗方法的改进，辅助治疗方法的增加。

新的方法，理论上应该是高效低毒的。所以，让我们满怀希望地期待，能有更多的治疗方法提供给患者，使她们的预后继续提高下去。