严重的增生型狼疮性肾炎的治疗：目前的状态）。该文章对目前流行的治疗方法做了一个评价，笔者读后，深以为然---名人名家在主流医学杂志写的综述性的文章，严谨是其最大的特点，即使是一个形容词，都有深厚的医学背景和研究数据。所以，笔者翻译，也是小心谨慎，惟恐词不达意。

 下面，我们就看看作者都说了点什么（小标题是笔者自己加的）.

                              环磷酰胺是标准疗法

  弥漫增生型狼疮性肾炎就是IV型狼疮性肾炎，是预后最坏的类型，5年以后有11-48%的患者会发生肾衰。局灶增生型，就是III型狼疮性肾炎，50%以上肾小球发生病变，预后和IV型是一样的，也需要积极的治疗（原文是treated with equal vigour)。所以，上面两种类型，我们称之为严重的增生型狼疮性肾炎，都是需要"大刀阔斧式"地治疗。

  国际卫生组织（NIH)进行的研究，发现环磷酰胺，无论是口服还是静脉冲击，再加上激素，可以长期保护此类患者的肾功能。而且，11年以后观察发现，静脉冲击环磷酰胺，比静脉冲击甲基强的松龙的效果要好。

  所以，环磷酰胺和激素的联合治疗，是目前治疗增生型狼疮性肾炎的标准疗法。但是，这个方法的最佳剂量和持续的时间，仍然没有最后的定论。目前的研究发现环磷酰胺的正作用和副作用，都和总剂量有关。所以，小剂量的环磷酰胺虽然副作用不大，但是其长期的肾功能保护作用仍然是个谜。

  另外，环磷酰胺停用以后，肾炎的复发是常见的问题，所以，我们推荐，肾炎好转以后，仍然要维持治疗一段时间。

  最后，有22%的患者，对这个标准疗法是抵抗的，所以，需要我们开发其他的方法——超大剂量的环磷酰胺，血浆置换，单克隆抗体，环孢素，骁悉，静脉用免疫球蛋白，都是可以考虑的方法。

                     为什么说环磷酰胺是治疗狼疮性肾炎的标准疗法

环磷酰胺治疗狼疮的地位，是通过几个规格非常高的研究确定下来的：

1，  第一个研究发现：对保护5 年以后的肾功能来说，静脉冲击环磷酰胺加激素，要明显好过单用激素者。而且，延长观察4年，效果仍然差别明显。而且，对那些病理改变慢性化明显者，环磷酰胺的效果格外好。

2，  第二个研究发现：加用环磷酰胺比单用甲强龙冲击者，效果要好许多。而且，把环磷酰胺的使用时间延长到30个月，比使用6个月者，效果强许多。

3，  第三个研究发现：环磷酰胺和甲强龙双冲击者，比单用甲强龙冲击，对促使肾炎缓解，效果要强许多。另外，长期的观察发现，这俩个药的双冲击，应该有叠加效应。

 所以，激素加一个长疗程的环磷酰胺冲击，是许多医学中心治疗严重的狼疮性肾炎的标准疗法。

                          治疗狼疮，能不能口服环磷酰胺呢？

有研究发现，每天口服环磷酰胺加激素的方法，比单用激素的效果好。这样的方法，在1970年代，也是经常使用的。只是后来有研究发现，冲击的方法效果更好，副作用更小。所以，口服环磷酰胺就逐渐用的少了。

  但是，问题在于，70年代的口服剂量和时间和现在采用的有很大的变化。有学者改良了口服的方法，环磷酰胺每天口服1-2mg/kg，6个月以后用硫唑嘌呤维持，和12次的冲击比较，发现：口服的患者有更高的缓解率，更小的复发率，和更低的肾衰发生率（结束疗程2年以后的观察结果）。因为口服组可以在6个月内，环磷酰胺的总剂量可以达到18克，而冲击组只有6克，所以，这个研究说明，开始治疗时的总剂量高者，可以达到缓解率高，复发率低的效果。

                             使用多长时间的环磷酰胺为好？

 有研究发现，5年以后，延长环磷酰胺冲击的时间，复发率是10%，而短期冲击则是55%。但是延长时间的问题在于副作用也明显增加了。

“欧洲狼疮性肾炎研究”是个多中心的随机研究，他们的方法是：一组是标准的大剂量每月环磷酰胺冲击，共12次。另外一组是小剂量环磷酰胺（每半个月500mg），共六次。CTX结束后都用硫唑嘌呤维持。结果发现，俩组之间，无论是效果，还是副作用，都没有什么明显区别。

所以，这个研究说明，短时间小剂量的环磷酰胺，然后用硫唑嘌呤维持，是一个高效低毒的好方法。

                       抵抗和复发的问题仍然比较严重

 虽然激素加CTX冲击的方法是治疗严重狼疮性肾炎的标准方法，但是，许多研究发现，仍然有许多患者不能从中获益。其中，有10-15%的患者会出现晚期肾衰，如果把肌酐翻倍也认为是治疗失败的话，在有的研究中，这个数据会达到30-50%。

  另外，有研究发现，经过标准的环磷酰胺治疗（也就是冲击12次，时间2年）后，5年以后，总的缓解率只有85%。这也就意味着，对某些人来说，这么强效的环磷酰胺仍然不能使他们缓解。考虑到不能缓解就很容易进入肾衰，所以，这些患者需要更为强效的替代方法。

  复发是更为常见的现象（原文是Fairly common），所谓复发，也就是说，发生了一次新的免疫和炎症反应，就很容易和以前的损伤累加起来，对肾功能构成很大危害。

  复发的发生率，各家研究报导的比例不同，从10%--66%都有。现有的研究看，5-10年内，复发率大多数在27%--50%之间。

 环磷酰胺停药以后的复发率如此之高，因此，维持治疗是势在必行。

                          硫唑嘌呤是维持治疗的基石

环磷酰胺停药以后，长期使用硫唑嘌呤（AZA）是防止复发的基本策略。在一项174个IV型狼疮患者的研究发现，经过环磷酰胺治疗成功地缓解后，每天1-2mg的硫唑嘌呤可以明显降低复发率。

另外，每个月静脉注射一次免疫球蛋白，骁悉，都可以作为维持治疗的选择。

                     （待  续）