| 狼疮性肾炎的治疗:希望和问题并存 |
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作者：魏长空 文章来源：本站原创  |
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狼疮的治疗，经过几十年的发展和完善，已经相对成熟起来。但是，狼疮性肾炎并不是容易屈服之辈，复发和药物副作用的威胁仍然存在，所以，目前的治疗方法肯定不是完美的。
就国内的治疗现状看，好象离“相对成熟”还有不小的距离，自然更是和完美相距甚远。因此，笔者打算系列地翻译几篇国外文章，介绍一下国际上对狼疮性肾炎治疗方面的认识，希望读者自己对照一下，找找差距，对自己的病情肯定会有帮助。
希腊雅典的风湿病学者C P Mavragani 在2003年的《Ann Rheum Dis》（风湿性疾病记事）发表一篇文章“ Lupus nephritis:current issues”（狼疮性肾炎：目前的问题）。这篇文章涉及狼疮的许多热点问题，笔者只是挑出关于治疗方面的段落翻译出来。
目前的治疗方法：局限性
狼疮性肾炎的治疗，虽然充满挑战性，好在，早期的治疗仍然可以“戏剧性”地改变病情。上世纪70年代，狼疮的死亡率大约是67%，20多年以后，环磷酰胺的出现，使狼疮性肾炎不再能影响患者的生存率。目前的研究非常强调，环磷酰胺和甲基强的松龙的联合冲击对狼疮性肾炎的预后有明显的改善作用。但是，长期使用环磷酰胺的副作用仍然比较突出，卵巢的毒性，骨髓的抑制等等问题使医生在日常工作中束手束脚。另一方面，长期的缓解率，如何预测复发，以及，复发以后用环磷酰胺达到第二次缓解的能力，仍然不很明朗。
因此，有研究对此问题进行了调查，85名增生岳谴陨鲅谆颊呔猜龀寤骰妨柞０罚峁⑾郑?BR>1，达到缓解的中位时间是10个月，冲击后2年，仍然有22%的患者没有缓解。蛋白尿高者，治疗时间长者，更容易缓解。
2，63名缓解的患者，其复发的中位时间是79个月。缓解的时间长，历史上有狼疮性脑病，和IV型狼疮性肾炎者，容易早期复发。
3，23名复发的患者，再次缓解的中位时间是32个月，其中20名患者再次缓解的时间都比他们第一次缓解所需要的时间长。对于这些复发的患者来说，第一次治疗达到缓解的时间越长者，早期复发者，病理慢性化明显者，第二次治疗达到缓解的时间也会比较长。
所以，这个研究的作者得出结论，长时间的环磷酰胺静脉冲击，虽然副作用大，但是，对于许多第一次和大多数第二次治疗的患者成功地缓解病情，却是必要的。
目前的治疗方法：副作用
长期使用环磷酰胺，卵巢的衰竭是绕不过去的问题。其中，年龄和环磷酰胺的总量是两个最重要的影响因素。
一项对67名更年期之前患者的研究发现，经过环磷酰胺冲击治疗后，21名患者出现持续12个月以上的闭经。
1，其中，超过31岁者，只要8克/平方米和12克/平方米，就可以使50%和90%的患者出现持续闭经。
2，相比较而言，44个小于31岁的患者，只有5个出现持续闭经。而这44患者中，之前的狼疮存在时间长者，RNP抗体阳性者，Ro抗体阳性者，容易出现闭经。
所以，超过31岁者，即使使用时间短，也容易出现持续闭经。年轻患者这个风险比较小，尤其是那些没有RNP抗体，Ro抗体，或者病史小于5年者。
另外有研究调查了环磷酰胺的骨髓毒性，92名患者，总共用了1623次的环磷酰胺，结果发现，静脉冲击环磷酰胺引起严重骨髓抑制的问题非常少见（原话是quite uncommon).
狼疮性肾炎：新的治疗方法
为了缓解病情而需要长期使用环磷酰胺，由此引发的累积毒性，促使我们寻找新的，替代的方法。2002年，一个欧洲的多中心研究显示，对于增生型狼疮性肾炎来说，先用小剂量环磷酰胺诱导狼疮缓解，再用硫唑嘌呤维持，作用可以和大剂量环磷酰胺相媲美，而副作用却小很多。
因此，这个研究对目前广泛采用的静脉冲击环磷酰胺是个挑战,也是最成熟的替代方法。(以后笔者还有专门的文章讨论这个话题)
膜性狼疮性肾炎的治疗，目前还没有循证医学的指南，无论是口服还是静脉用激素，硫唑嘌呤，苯丁酸氮芥，环磷酰胺，环孢素，血浆置换，都有人进行非随机无对照的研究，所以，膜性狼疮性肾炎的治疗，目前仍然是经验性的。
另外，对于增生型狼疮性肾炎来说，当环磷酰胺出现副作用，或者无效时，静脉用免疫球蛋白和骁悉“似乎”是有希望的，有效的，而且相对安全的替代方法。（原文是seem to be promising,effective and relatively safe alternative therapeutic agents)。但是，仍然缺乏长期的数据资料.
最近有研究提示，CD40的配体单克隆抗体是个有前途的治疗狼疮性肾炎的药物，但是，因为有血栓的副作用，这个研究被提前终止了。
有些患者存在对各种治疗方法抵抗的历史，超大剂量的环磷酰胺（而不需要干细胞保护），仍然可以使35%的此类患者长期缓解。最后，自身外周血干细胞移植“似乎”是一个安全的方法，可以导致肾功能改善和抗ds-DNA抗体，C3的正常化。（这个方法此前在国内有医院做过，但是效果不好，价格昂贵，已经被弃用，道理很简单，“安全”的方法不一定是效果最好的方法，它和环磷酰胺谁好谁坏，我们并不知道）
结 论
尽管取得了很大的进步，治疗狼疮性肾炎最好的方法仍然悬而未决。经过20多年的研究，环磷酰胺虽然是“革命性”（原文是revolutionary)的治疗方法，却不能称之为“灵丹妙药”（原文是panacea)，所以，仔细区分出可能发生环磷酰胺副作用和容易复发的高风险的患者，给他们使用环磷酰胺以外的替代方法，就显得非常重要，并可以使患者获得收益。 |
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