| 如何防止肾衰的发生（五）：影响肾衰发展速度的因素（指南13） |
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作者：魏长空 文章来源：本站原创  |
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一，GFR的下降率与肾病类型有关系：
根据疾病分类，糖尿病，肾小球肾炎，多囊肾比高血压肾损害和小管间质性更快。其中，糖尿病肾病下降率最快，肾小球肾炎最宽（有的人好转，有的人稳定，有的人下降缓慢，有的人下降很快，所以需要评估他们的进展情况，识别出进展性肾炎患者）。
二，无论何种肾病类型，GFR的下降率与一些不可改变的因素有关系：
比如美国黑人，肾功能起点低，男性和老年人的下降速度更快。
三，无论何种肾病类型，GFR的下降率与患者的可改变因素有关系：
高水平的蛋白尿，低血清白蛋白，高水平的血压，血糖控制不良，抽烟，这些因素是我们可以控制和改变的，和肾功能下降快的关系明确。另外，血脂异常和贫血对肾功能下降的影响不肯定，研究的结果有些矛盾。
四，在某些情况下，治疗措施可能延缓慢性肾脏病GFR的下降率（糖尿病肾病的内容笔者放在其他章节）
1， 严格的控制血压：美国肾脏病基金会推荐的血压控制目标是：
蛋白尿大于一克者，将血压控制在125/75mmHg以下；推荐ACEI,ARB，肾移植者用钙离子拮抗剂。
蛋白尿小于一克者，将血压控制在135/85mmHg，推荐ACEI,ARB，肾移植者用钙离子拮抗剂。
肾功能下降到五期（肌酐＞450）者，将血压控制在140/90mmHg，任何降压药都可以。
2， ACEI和ARB可以延缓慢性肾脏病的进展
对1860名非糖尿病的肾炎患者的研究证实，ACEI可以控制血压，减少蛋白尿，肌酐翻倍或者进入肾衰的危险减少30%。其中，蛋白尿＞0.5克/天者收益增加；蛋白尿＜0.5克/天者作用不肯定（这也是我们对单纯血尿者一般不用ACEI的原因）。
3， 没有足够的证据支持或者反对低蛋白饮食可以延缓慢性肾脏病的进展；应当权衡利弊，个体化使用。
低蛋白饮食对延缓肾衰的作用有限，有研究发现只能把GFR下降率降低0.53ml/min/年。极低蛋白饮食加必需氨基酸也没有显示明显的益处。而且，低蛋白饮食还容易造成营养不良，所以，指南不推荐所有慢性肾脏病患者都应用低蛋白饮食，只是在GFR下降到29ml/min以下，可以考虑低蛋白饮食（这也是我们很少用开同的原因）。
4， 没有充分的证据支持降脂治疗可以延缓慢性肾脏病进展
5， 没有充分的证据支持或者反对用促红素和补铁纠正贫血，目的仅仅是延缓慢性肾脏病的进展
6， GFR下降速度可能是不规律的，在肾功能慢性下降的基础上可能有GFR的快速下降
这个问题需要我们重点观注和及时处理，快速下降的原因包括，造影剂，氨基糖苷类抗生素，非甾体类抗炎药，尿路梗阻，感染，脱水等等。
（笔者的说明，粗体字部分是慢性肾脏病临床实践指南的小标题原话，话里可以看出，指南作者严谨的科学态度——有证据就明确地讲，证据互相矛盾就委婉地讲。更加难能可贵的是，指南的编写是受一家促红素厂商赞助，但是，对前一段盛行一时的，促红素纠正贫血可以减慢肾衰发展速度的说法，作者也做出了客观评价。这也是为什么我们对这本指南心服口服的重要原因）。 |
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