硬化的肾小球是不是代表了一种不可逆转，万劫不复的结局呢？20年以前的概念恐怕是这样的，那么，现在我们仍然如此悲观失望吗？

美国田纳西州的病理和儿科医生Agnes Borge Fogo是世界肾病病理权威，她于1999年在《美国肾脏病杂志》发表一篇文章，题目是“Current concepts in glomerulosclerosis ”（肾小球硬化的现代观念），对此问题给出了一个充满希望的说法，下面我们看看她是怎么说的：

 局灶节段性的肾小球硬化（FSGS）在各个年龄层都是一个常见的病理改变，一般的是原发的，也就是没有明确的原因。也有少数FSGS是其他疾病引起的，比如爱滋病，肥胖，高血压，糖尿病。

 FSGS按照原来疾病来源的损伤不同而表现出各种各样的病理改变，比如糖尿病多见系膜基质的扩张和外周性硬化；爱滋病引起肾小球塌陷，原发性FSGS多见球囊粘连。

事实上，FSGS这个名词，最多见的还是用在肾病综合征里，此类型的改变，往往没有免疫复合物或者没有明确的原因。

                        硬化肾小球的恶化和恢复

无论原发病是什么，以前的观念认为FSGS预示了一种不停顿的肾脏硬化。 这种不停顿的硬化可以导致一个持续的，不可逆转的肾功能下降，而且，这个下降速度是如此地衡定，以至于可以据此推算出患者到达肾衰的时间。

 但是，最近，我们发现降压药可以延缓肾功能恶化的速度，而且，ACEI比其他降压药具有更强大的肾保护作用，甚至在没有高血压的肾功能进展的患者中也有同样的效果。这又如何解释呢？

 另外，糖尿病肾病的患者经过胰腺移植治好后，通过第二次肾穿刺发现，肾小球系膜的病变明显恢复了。

 所以，我们现在把FSGS看做是一个动态变化的，正在进行时的过程，这个过程是可以调控的，甚至是可以逆转的（原文是that may be modulated and even reversed）.

                          为什么肾小球会硬化？

在全身和局部的内环境影响下，肾脏本身的细胞和炎症细胞相互作用，对肾小球硬化的发生发展有重要的作用。各种细胞因子，血流动力和代谢因素（比如糖尿病和高血脂）都有调节作用。硬化的结果受启动的致病因素，患者年龄和基因型影响。所有这些因素决定了细胞是增生还是坏死，系膜基质是聚积还是降解。所以，双方的力量对比，决定了一个人的肾病是完全恢复，部分好转还是逐渐硬化。

在5/6肾切除的老鼠中，使用超过降压剂量的ACEI或者ARB，可以逆转已经存在的肾小球硬化。

当系膜基质的降解超过了聚积时，沿着已经节段硬化的肾小球毛细血管袢，会有新的血管袢重塑出来，硬化也被彻底解决。

因为硬化的小球数量偏少，位置局限，可能没有穿刺到。所以，此种情况下区分微小病变和FSGS，就需要借助于FSGS的替代性标志。不正常的肾小球适应和生长因子在肾小球硬化中起一定作用。因此，我们推测肾小球体积增加是生长因子增加的标志，并且，最终造成系膜细胞基质增生——肾小求硬化的里程碑。

 在儿童或者儿童中，即使第一次穿刺是典型的微小病变，只要有肾小球体积增大，其后也会发展成明显的肾小球硬化。所以，体积增大，可以认为是FSGS的一个预警信号。

已经硬化的小球中，凋亡和增生的力量平衡决定了以后肾小球的命运。凋亡是个细胞恢复健康的方法，在受到轻度刺激的情况下发生。但是，异常的凋亡也可以促进硬化的发生，因为，凋亡使那些抵抗硬化的细胞也失去了工作能力。

 在塌陷形的FSGS中，塌陷处有上皮细胞明显增生，并且和肾小球囊发生反应。这个类型的FSGS预后不良，肾功能下降比较快。因为上皮细胞在此型中失去分化能力，可能和某些类型FSGS中，上皮细胞异常的分化和增生能力有关系。

                                 总 结

局灶和节段的肾小球硬化，在许多不同肾病中比较常见，并且有不同的预后。硬化的部位和类型，比如门型和塌陷型，可以为病因和预后提供重要的线索。

 令人兴奋的数据提示肾小球硬化可能会再生。

所以，不断增加的，对肾小球细胞生物学，以及对它们修复和再生能力的研究，都可以使我们治疗，甚至促使进展性肾小球硬化恢复生命的梦想，不再那么遥远。

\（笔者评论：硬化的小球是不能再生的，所有的患者和大多数的医生都是如此看法，事实果真如此吗？美国的肾脏病理权威Fogo医生和她的研究团队可不这样看，事实上，这样的资料已经很多，也就是说，肾功能的下降是不可避免的，这样灰色的情景早已经是老黄历了，患者大可不必睹硬化之小球而伤神，如何积极合理地治疗，争取延缓甚至逆转这样的硬化轨迹，才是我们需要认真考虑的问题。这篇文章发表于1999年,以后笔者会详细描述Fogo近期的研究进展）