一   怀孕引起的肾脏血流动力学改变

  正常人怀孕，从妊娠早期末开始，肾小球滤过率(GFR)上升50%，这样的情况持续存在，到出生时恢复到孕前水平。因此，血肌酐在早孕期下降10%，妊娠晚期下降30%，也就是说，肌酐从怀孕前的73，在早中晚妊娠期，分别下降到65，51，47。因此，怀孕期间如果血肌酐是75可能就代表了肾功能出现损害，另外，计算GFR的公式比如Cockcroft-Gault公式也不能在怀孕期间使用。

  正常人怀孕，血液容量上升以便给胎盘提供足够的血液供应，到妊娠晚期，血容量可以上升40%，相应地，从第三个月开始到孩子出生，血白蛋白浓度减少到30-35克/升。血容量扩张和胎儿发育有很明显的关系，而先兆子痫和血容量下降有关系。在早和中期，随着血容量的扩张，血压有所下降。

                                                 二 原发性肾脏病

  我们现在对肾病患者怀孕以后母子安全性的认识，主要来源于近期的7个大规模研究，这些研究包括了558个肾穿刺验证过的各种类型的肾脏病患者，共计906人次的怀孕。需要注意的是，这些患者的肾功能大多数正常或者接近正常，肌酐超过125的不足5%。

1,   对胎儿的影响

  这906次怀孕，总的胎儿死亡率是21%，19%的早产。具体的数据如下：

FSGS：         61名患者怀孕85次，    3%自发性流产，23%围产期死胎，32%早产
膜性肾病：     70名患者110次怀孕， 12%自发性流产，4%围产期死胎，35%早产
IgA肾病：      166名患者268次怀孕， 5%自发性流产，15%围产期死胎，21%早产
系膜增生性：163名患者278次怀孕， 5%自发性流产， 12%围产期死胎，9%早产
膜增生性：     98名患者165次怀孕， 17%自发性流产，8%围产期死胎，19%早产
   所以，总计8%自发流产，13%的围产期死胎（26周后），19%的早产。
   开始的时候，我们还以为各种类型的肾脏病本身会对胎儿有影响，但是，后来的资料表明，肾病的危险因素才是影响胎儿的真正原因。也就是说，无论什么病理类型，那些肾病的危险因素，包括怀孕前和怀孕时的肾综范围的蛋白尿，高血压，受损的肾功能，才是影响胎儿的关键因素。
  肾综范围的蛋白尿和严重的低蛋白血症，是自发流产，早产和胎儿宫内发育迟缓的危险因素。有研究报道低蛋白血症可引起胎儿出生时体重低，与此相反，怀孕晚期发生的肾综对胎儿则没有不良影响。有效的激素治疗可以提高预后，没有激素引起胎儿发育不良的报导，环磷酰胺也可以使用，但是因为引起畸形的问题，在妊娠早期是严格禁止的。
  高血压对胎儿的影响是早有定论的，高血压比血压正常的妇女死胎率高2-3倍。受精时和早孕期的高血压尤其关键，而且，降压治疗可以提高胎儿的预后。怀孕晚期，甚至合并了妊高症，对胎儿通常没有什么不利影响。
  肾功能不良是影响胎儿最坏的因素，另外，上面三条不利因素还有叠加效应，所以，最糟糕的情况就是肾功能不良，高血压和大量蛋白尿混合在一起。

2,  对母亲的影响

  原来就有肾病的妇女怀孕以后，蛋白尿的增加是一个常见的，但是并不持续的现象，这种增加大多数是暂时的，产后自然就恢复了，怀孕也不会引起已经恢复的肾综复发。

  怀孕期出现高血压和蛋白尿，对于原来就有肾炎者和先兆子痫的鉴别诊断是困难的，更早期的蛋白尿高血压和产后三个月不恢复者，都提示患者有基础肾病。

  怀孕期间，10-20%原有高血压会恶化，20%的患者会新出现高血压。一次怀孕合并了高血压，以后再次怀孕发生高血压的危险性增加，而且，高血压将来很可能会持续存在，尤其在IgA肾病里。

  怀孕是否对原有肾病有不利的影响，这个问题已经争论很久。很多早期的研究和少量近期的研究发现，怀孕对母亲的肾病产生不可逆的不利影响是一件经常的事情。但是近期大量的研究表明，这种不利影响是很少见的，因此，怀孕本身不会改变母亲肾病的自然过程。

   怀孕期间，肾功能正常或者轻度受损患者的GFR会有一个生理性升高，在怀孕晚期可以见到一个暂时的，通常是可逆的肌酐上升，但是加速的，不可逆的上升是很少见的，只是发生在受精时肾功能已经不好，高血压和（或）大量蛋白尿的患者身上，尤其是IgA肾病和膜增生性肾炎。
我们从这些研究得到的经验教训就是，肾病患者的每次怀孕，尤其在肾功能不全和（或）高血压的情况下，是一个高风险的怀孕。最佳的处理包括多学科的治疗方法，从怀孕前到胎儿出生后，都需要妇产科医生，新生儿医生和肾科医生的配合。

                                            孕前的咨询

  只要有可能，怀孕应该按计划进行，以便于受精的时间发生在怀孕危险因素最小的时侯。肾病患者的肾功能正常或者接近正常（肌酐≤110）很少有怀孕的禁忌症，狼疮和血管炎的患者最好在病情稳定一年以后再怀孕，糖尿病患者在怀孕前应该达到满意的血糖控制。

  肾功能不全的患者能不能怀孕是最困难的决定。怀孕时间必须在肌酐达到180-200之前，或者GFR≥40ml/min之前。超过这个范围，成功的怀孕当然也有，但是，早产，胎儿宫内发育迟缓，以及母亲肾功能加速恶化的几率都很高。糖尿病肾病的母亲，胎儿和母亲都可以接受的肾功能要求更高些，肌酐超过130-150，就不再赞成怀孕，尤其是合并高血压者。肾功能继续恶化或者已经维持性透析的患者，虽然目前胎儿的成功分娩比以前强点，但是，最好等肾移植以后再考虑怀孕的事情。

  夫妻双方最好对怀孕所造成影响有清楚的理解，最后的决定一定要在双方了解了所有的信息的基础才可以做出。

                                       怀孕期间肾病的诊断

  如果肾病在怀孕期间才第一次发现，自然谈不上产前咨询。蛋白尿，肾综，高血压和（或）肌酐升高，这组临床表现很象妊高症，尤其是发生在怀孕后半段。有些学者主张产前肾穿刺，但是，大多数学者把肾穿刺限制在那些肾功能快速恶化或者32周前出现的严重的肾综患者身上。

                                            治疗指南

   对胎儿来说，最重要的影响因素，除了母亲的肾功能以外，就是高血压了。大多数的学者同意，与原发性高血压相比，肾病患者出现的高血压更需要积极治疗，尤其是怀孕前高血压已经存在者，或者是受精期出现者。肾病患者怀孕时的最佳血压水平仍然存在争论，以我们的经验，把舒张压控制在80-90mmHg，对胎儿是最好的。

   如何选择降压药是非常重要的，大家的共识是——因为安全性已经得到很好的证明，甲基多巴是首选，其次是拉贝洛尔，或

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