笔者按：这篇文章发表在《中华内科杂志》2005年第8期，作者是汕头大学附一院的风湿病学家曾庆馀，笔者一次陪叶先生出席六版《内科学》定稿会，见识此公的直爽。此文在严肃的《中华内科杂志》就差指名道姓地痛斥时弊，可见文如其人。

  风湿病和肾脏病一样都是慢性病，所以，评价一个新药自有一套严肃认真的体系，决不是几个专家几篇文章的鼓吹就可以定性的。当时万络打的旗号就是胃肠道副作用小，风靡一时，最后却毁在了更加可怕的副作用上。类似的情况在肾脏病界也是屡见不鲜，目前昂贵的骁悉和爱若华，玩的是同样的牌.和万络不同之处在于，它们的正作用尚没有明确的证据，现在就如此大面积的推广使用，并不是理性的做法。康德对知识分子的定义是“有勇气在一切公共事务中运用理性”，在我们这个时代，更加需要象叶先生,康德先生和曾先生这样有勇气的医生。因为,他们面对的并不是另外几个专家的轻浮,其背后真正的主角是位列世界500强的跨国企业,是一种社会风气.

  下面就是文章的原文: 2004年9月30日，默沙东公司宣布，因心血管危险性，在全球市场撤出其产品万络（罗非昔布）。这一事件标志着人类对环氧合酶-2（COX-2）抑制剂认识的深化，同时也结束了对COX-2过分夸大的宣传。笔者以为，尽管事件本身已过去很长时间，但重要的是，我们应该引以为戒。

  国外的批评者指出，美国食品和药物管理局（FDA）有关药物审批是以临床试验为基础的，而多数临床试验都是由制药企业提供费用，并在其控制下进行的。临床试验中，制药厂给试验者以经济利益，试验者也不愿意得罪制药厂；审批中，审批人员又不愿意得罪相认识的同属头面人物的同道人，而送审材料又不公布，暗箱操作必然会出问题，至少是降低标准，以满足制药商的要求。因此认为，FDA面临的部分问题是“过去它试图让新药迅速进入市场所造成的后果”。同时，获得FDA审批的药物很少被撤出市场。这是因为制药公司也控制了药品安全管理处所需要的后续研究。对患者的药物反应大多数是消极被动的，FDA获知的有限的负面反应有90%来自制药行业。在万络上市的5年多时间，全球逾8000万患者服用此药，我国也有200万病人服用。表明在经济全球化的今天，医药卫生的问题也是全球性的问题。此次国外的经验值得我们有关部门及人士借鉴。

  作为一位临床医生，笔者认为，万络的心血管毒副作用长期没有得到重视，除了医药管理部门和制药公司的责任外。临床医生，特别是那些富于影响的专家们，也很有值得反思之处。 上个世纪90年代已经开始有关于COX-1和COX-2的介绍。本刊1996年一篇关于类风湿关节炎治疗的专论提到，近年来新推出的一些非甾体类抗炎药品种，各自声称优越，而价格比“老”品种要贵数十倍以至上百倍。但无论如何优越，均未超过非甾体抗炎药的范围。即其作用机制也不外是抑制前列腺素等的炎症因子，而无遏制病情进展的作用。即使在某方面副作用较轻，也不一定合适所有的病人。临床医生应依病人的经济承受能力，对药物的反应性和耐受性而施用。

  2002年本刊“继续教育圆地”的讲座中也有作者指出“目前已有的COX-2抑制剂能增加心血管事件的发生，即使同服阿司匹林也不能完全抵消选择性COX-2抑制剂的风险性。炎症反应在动脉粥样硬化中起作用，并可能通过COX-2抑制剂被抑制。因此有必要进行前瞻性随机临床研究，来评价COX-2抑制剂在心血管方面的风险和益处”。

  然而，在国内多种场合，多个会议上，对万络的宣传介绍，或者是专家们用公司提供的幻灯片照本宣科，或者是基本上和该公司一个调子。例如，从理论上讲，昔布类药物的心血管危险性源于其对PGI2的抑制作用。但有些作者却提出，“即使90%的PGI2合成受抑制，体内仍有充分的PGI2来防止血小板聚集”。万络胃肠预后研究试验是罗非昔布与萘普生比较，其血栓性心血管严重不良事件5倍于萘普生，但结论却是“罗非昔布与布洛芬相比，心血管事件发生率无差异”。对陆续发表的罗非昔布心血管不良事件的回顾性分析，则强调“对回顾性结果要慎重解读”。还进一步得出“初步研究显示罗非昔布可能对冠状动脉有益”的结论。

  似乎有点戏剧性的是，在罗非昔布从全球市场撤出的当天，国内某医学专业报纸还刊登了只讲罗非昔布的优点和“新适应症”的“来自亚太地区抗风湿联盟年会”的报道，又为万络小吹颂歌。据笔者不完全统计，国内10年来已发表的有关COX-2的文献共107篇。其中仅5篇有关其副作用的个案报告，而且作者多为药剂人员，只见于一般的杂志，国内高水平的医学期刊均未见到有关其副作用的文章。难道万络的心血管危险性只发生在国外吗？万络回收事件，能不引起中国医务工作者的反思吗？ 值得注意的是，万骆撤出市场后的第二天，某学会主办的网站发表了某制药公司为其产品说话的“新闻稿和致医学工作者的信”。该公司又开了几个“COX-2抑制剂论坛”。所谓论坛，其实是听几位富于影响力的专家讲与罗非昔布同属COX-2 的好话。更不可思议的是，在该制药商发布其产品腺瘤预防试验结果（即与安慰剂相比，该药所致的心血管风险性增加）的同时，该网站以告诉患者“既要引起重视，又莫惊慌失措”为题，又对该产品进行介绍。并称：“美国FDA也表示：其他消炎止痛药均没有类似长期的研究，所以目前不清楚其他消炎止痛药是否会增加心血管风险”。

  笔者有感其一，报载：万络回收，市场反应平静。发布腺瘤预防试验的结果，哪来的惊慌失措呢？，有感之二，如果FDA连传统的非甾体抗炎药也不让用的话，那才真是使医生和病人无所适从。传统的非甾体抗炎药问世之时，还没有循证医学。然而人类多年的实践，不算循证医学吗？对它们的了解还不算数吗？难道对它们的胃肠道，肝脏，肾脏，以至神经系统，过敏反应等，还要再进行大规模，随机双盲的对照研究吗？难道我们的学术团体没有功夫独立思考吗？

  自古道：“凡药三分毒”。任何药物都有副作用，关键是我们如何去避免它。因此，不用说其他COX-2抑制剂，即使是万络，毕竟具有胃肠副作用发生率低的优点，拙见今后短期使用也非绝对不可。但新药上市后其长期使用的副作用如何？需要进行再评价，也应考虑其效价比，以免病人遭受不必要的损失，这是广大医学工作者的职责。

  我国风湿病学先驱张乃峥教授曾指出，任何疾病的治疗不能不考虑效价比。并指出“近年上市之所谓COX-2抑制剂，突出强调其胃肠副作用少，但较传统的非甾体抗炎药贵很多”。还指出对其副作用国内“多年来无一篇正式多中心研究报告。谈及此问题时只引用国外的数字，不能不说是一件憾事”“对广大收入尚不很富裕的患者尤应给以关注”等。张教授身居繁华的首都，接触的患者可能大多是富裕阶层，还能体恤广大不很富裕的患者，实在令人感动。笔者在接近基层的医院工作，深感风湿病患者的难处。我们为什么不让这些经济一般而胃肠可以耐受的人，服用每片只值1.5分钱的布洛芬，而让他们服用疗效不见得更好，但价格要贵百倍以上的COX-2抑制剂呢？

  医和药源自“救死扶伤，治病救人”的同一个目标。但是在市场经济时代，药品成为商品，因此制药商追求利润无可厚非。而医疗卫生事业仍然带有福利慈善的性质，所以医学人员提倡一点淡泊名利也不过分。让我们时刻记住医务工作者的崇高职责，一切从病人的利益出发，也希望能告诉所有患者，每一种药都有它的优缺点。因此新药，贵药不一定就是好药。反之，因为经过考察，我们对“老药”的利弊更加心中有数