论坛里吃激素的患者不少，但是怎么防治激素引起的骨质疏松，各人的方法并不相同。有吃钙片的，有吃罗钙全的，笔者支持吃钙尔奇，那么到底吃什么呢？

  澳大利亚悉尼的风湿病学者Sambrook在2005年的《Ann Rheum Dis》发表一篇综述，题目是《How to prevent steroid induced osteoporosis》(如何防治激素引起的骨质疏松)。笔者看后，觉的对于我们目前的治疗有很强的指导意义，特翻译和总结这篇文章，供使用激素的读者参考。

                                        怎么诊断骨质疏松

  激素引起的骨质疏松，最早见于腰椎和肋骨。目前，评估一个人发生骨折危险性的最好方法是骨密度。所以，当腰椎的骨密度下降到低于平均值1.5标准差以下时，激素引起的骨折明显增加，另外，使用激素的第一年里，骨密度下降10%或者1个标准差，所以，药物治疗的标准要比一般更年期以后的妇女高（更年期以后的妇女要求是低于平均值2.5标准差）。

                                        什么时间开始治疗

   因为骨质的丢失在开始使用激素后的1年时间内速度最快，所以，即使没有骨丢失，最好同时开始预防性治疗（又叫一级预防）。即使已经发生骨质疏松，再开始治疗（又叫二级预防）仍然可以减少骨折的危险。所以，对激素引起的骨质疏松，文章的原话是“It is never too early and never too late to treat”，翻译过来就是：开始治疗的时间，永远不会太早，也永远不会太晚——什么时间都是必需的。

                                               如何治疗

  避免激素引起的骨质疏松的方法包括：

1， 激素的剂量尽可能地小，因为骨折的危险是剂量依赖的。通常，对大多数人来说，每天5mg强的松，骨质丢失的危险非常小，而每天10mg，丢失量就明显增加了。5-10mg之间，有些人，但不是每个人都会骨质疏松，所以，这个剂量的患者需要仔细地检查。

2， 使用药物预防（一级预防）或者治疗（二级预防）骨质丢失，包括钙，维生素D，维生素D的活性产物，双磷酸盐 等等。其中，

1） 双磷酸盐是最好的选择，迄今为止，一个最大的研究发现，激素不超过4个月的患者用每天10mg的阿仑膦酸钠预防，腰椎骨密度升高了3.0%，而用钙和维生素D预防，则下降了1%。而激素超过一年者，阿仑膦酸钠升高了2.8%，钙和维生素D升高了0.2%。差别还是非常明显的。

2）钙：许多研究表明，单纯补钙并不能预防激素引起的骨质疏松，但是长期使用小剂量激素时，单纯补钙有些治疗作用。总体上讲，钙被看做是一个辅助性治疗。

3)  钙加维生素D：在许多研究中，钙加维生素D经常被当做对照组，去和其他方法比较。所以，很难搞清楚单独使用维生素D有什么好处。在一个钙加维生素D和激素同时开始的研究中发现，3年以后骨丢失有好转，但是和单纯用激素者相比，差别并不明显，说明它们的预防作用有限。如果是长期小剂量的使用激素，钙加维生素D的治疗作用还是非常明显的。

4）维生素D的活性产物：维生素D进入人体后，在肝肾形成1-25-维生素D3，这个活性产物（国内经常用的是罗钙全）对激素引起的骨质疏松的研究，结果仍然非常矛盾。是否维生素D比维生素D的活性产物作用弱，现在也不清楚。总体上讲，维生素D的活性产物作用温和，没有双磷酸盐疗效强大。但是，需要注意的是，维生素D的活性产物可以引起高钙血症，所以，需要经常化验血钙。另外，使用维生素D的活性产物时，不能加钙片，除非饮食中的钙严重不足。

5） 雌激素和降钙素：以前经常推荐雌激素治疗激素引起的骨质疏松。但是，目前的研究发现，雌激素治疗更年期以后的妇女，弊大于利，所以，双磷酸盐仍然是治疗此类患者的最佳方法。降钙素在激素引起的骨质疏松中，作用仍然不明。

                                                  总结

几个大型的双盲对照研究报告已经发表，带来许多新的认识。从现有的资料上看，口服双磷酸盐是预防激素引起的骨质疏松的首选，比如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠。对于不能耐受双磷酸盐的患者，应该考虑静脉注射双磷酸盐或者是维生素D的活性产物。单独补钙不能预防大剂量激素引起的快速骨丢失，但是钙和维生素D合用是良好的辅助治疗。如果使用维生素D的活性产物，不能再补钙，除非饮食中钙含量不足。

  激素剂量大时，预防性的治疗需要持续下去，激素剂量小时，钙和维生素D已经足够防止骨质继续地丢失。但是，如果腰椎显示，骨密度明显减少，双磷酸盐应该继续使用，以免发生骨折。

                                      附录：评估病情和治疗原则的流程图

1,使用激素发生骨折是个多因素的问题，所以，所有使用激素每天超过7.5mg，时间超过3个月的患者，尤其是那些年纪≥50岁，激素剂量大，更年期的妇女，饮食中钙摄入少者，都需要进行骨密度的检查。

2,如果骨密度低于平均值1.5标准差者——首选口服双磷酸盐，次选维生素D的活性产物。

3, 如果骨密度≥比平均值低1标准差者，首选钙加维生素D。

                                           笔者的说明：

1，无论是预防和治疗激素引起的骨质疏松，目的都是防止发生骨折。而骨折的发生，原因众多，骨密度只是重要的，但不是唯一环节。所以，对于那些不容易发生骨折的，比如小孩子，年轻人来说，不可在这个问题上大动干戈。国外的有些指南是建立在全民医保的基础上，推荐的有些药，要根据我国情况稍微改变一下。

2， 双磷酸盐效果好，国内也有，但是很少有医生开，主要还是因为胃肠道反应大，价格也贵（国产的10mg5块多，进口的十几块）。针剂在国内不普遍。

3，罗钙全是维生素D的活性产物，除了引起高钙血症外，因为激素5mg以上都要吃，价格贵（每天10块钱）是个大问题。

4, 钙尔奇D是碳酸钙和维生素D的组合药，激素量大的时侯效果差点，但是激素减量后的治疗作用还是肯定的，而且价格不贵（每天一块钱），副作用很小，综合考虑，性价比不错。叶先生用钙尔奇的原因就在于此.

5，单纯的钙片的主要问题是效果最差 ，一般不主张单独使用。

6，从3岁的小孩子开始，一直到70岁的老年人，每天的钙需要量是800-1000mg，其中，13-16岁是1200，孕晚期和哺乳期是1500mg。按照传统中国人的饮食习惯，每天摄入的钙大概在600mg。所以，如果是补钙，600mg也就足够了。