澳大利亚悉尼的儿童肾病学家Anne M  Durkan.在2001年Kidney Int.（国际肾脏杂志） 发表一篇文章，题目是“Immunosuppressive agents in childhood nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials.”（儿童肾病综合征免疫抑制剂的使用：一个随机对照研究的荟瘁分析）。荟瘁分析是最高级别的临床研究，具有最高的可*性。所以，笔者意译这篇文章，对那些还在黑暗中摸索的儿童肾综的家长，应该有重要的指导意义。

 儿童肾病综合征的发病率是2/10万，其中超过85%的孩子是微小病变型。全部加起来，80-90%的孩子对激素是敏感的，但是，其中76%-93%的会复发。对一个复发的孩子来说，他（她）大约有一半的机会出现常复发（6个月出现2次以上，一年出现4次以上的复发）或者是变成激素依赖（激素减量或者停药2周以内复发）。对于这些孩子来说，反复地使用激素会带来许多副作用，治疗起来非常困难），所以，免疫抑制剂就派上了用场。

                   那么，免疫抑制剂到底有多大的作用呢？

  作者收集了全世界从1966年—1999年的所有832篇关于复发性的儿童肾综的研究报告，选出其中17篇符合要求的随机和半随机研究的研究结果进行重新分析（总共包括631名3个月—18岁的肾综患者），得出如下的结论：

“和单纯用激素相比，环磷酰胺，氮芥 ，环孢素和左旋咪唑都可以减少激素敏感的儿童肾综复发的危险性，这些药物临床上的有效性有重要差别的，需要进一步的研究。同时，根据治疗的周期，副作用的类型和频率，医生和家长可以从中选择某个药物。（CONCLUSIONS: Cyclophosphamide, chorambucil, cyclosporine, and levamisole reduce the risk of relapse in children with relapsing SSNS compared with prednisone alone. Clinically important differences in efficacy among these agents are possible, and further comparative trials are still needed. Meanwhile, the choice between these agents depends on physician and patient preferences related to therapy duration and complication type and frequency.）

下面，我们仔细看看作者是如何得出以上结论的。

  各种免疫抑制剂对减少复发的作用：              

1，环磷酰胺和单纯激素相比，6-12个月再次复发的相对危险度是0.44。

2，氮芥和单纯激素相比，12个月再次复发的相对危险度是0.13。

3，环磷酰胺和氮芥相比，2年后复发的危险性没有区别，相对危险度是1.31。

4，和环磷酰胺，氮芥相比，环孢素一样有效（相对危险度分别是1.07和0.82），但是当环孢素停药后，作用不能持续。

5，左旋咪唑和单纯激素相比，4-12个月，再次复发的相对危险度是0.60。但是作用不能持续

  笔者在此做个解释，相对危险度是个统计学名词，通俗地讲，就是，激素和环磷酰胺联用的复发率/单用激素的比值，所以，这个比值越接近1，说明俩个药的作用越相等。这个比值越接近零，说明这个药的作用越好。本文的结果是44%，也就是说，环磷酰胺可以减少不到60%的复发危险。

                 既然效果这么好，什么人应该用环磷酰胺呢？

要回答这个问题，还是需要考虑风险/收益的比值。比如，对于常复发的儿童肾综来说（这部分人群占整个儿童肾综的35-53%），如果单纯使用激素，他（她）再次复发的可能性接近100%，而经过环磷酰胺和激素治疗，6-12个月内再次复发的可能性只有44%。换句话说，100个常复发的孩子使用环磷酰胺后，有不到60个孩子得以幸免，这是收益的一面。

那么风险是什么呢？本文的调查发现，这631名孩子，每100人用环磷酰胺，就会有1个孩子出现明显的感染，4个孩子出现膀胱炎（这个副作用在我国很少见），14个孩子掉头发。（这篇文章的调查儿童肾综，所以，性腺的问题，比如女性卵巢和男性睾丸的副作用在这个年龄段并不突出。但是，这个副作用对成年人是最关键的）。

那么，这样明显的差别，可以看出来，对于常复发型或者激素依赖型患者来说，用环磷酰胺是件本小利大的好事，这也就是为什么在前文，推荐用环磷酰胺治疗常复发型和激素依赖型的根本原因。

              不是常复发型的患者，为什么不推荐环磷酰胺呢？

 比如停药以后半年之内，只复发过一次的患者，他们变成常复发的可能性只有10%，也就是说，100个这样的孩子，只有10个存在常复发的危险，如果这些孩子也用环磷酰胺，大概有6个孩子获益，而副作用还是一样的——14个掉头发，4个膀胱炎，1个严重感染。

这样就可以看出来，不是常复发的肾综，用环磷酰胺是件弊大于利的事情。

   为什么常复发型还可以用别的方法，激素依赖就只能用环磷酰胺和环孢素呢？

激素依赖是比常复发更严重的问题，所以，即使是激素加回大剂量，蛋白尿转阴了，减到一定的剂量后，100%还是要复发的。所以，是冒长期大量激素的危险呢？还是准备承受环磷酰胺的副作用呢？看起来，后者还是个不错的选择。

而常复发型虽然也要复发，但是我们可以用小剂量激素隔日长期维持（拖尾疗法），也能够保持蛋白尿不反跳。考虑到这样剂量的激素副作用并不大，有的孩子就不必再蒙受环磷酰胺的副作用了。

           常复发和激素依赖，是用环磷酰胺好呢？还是环孢素好？

本文并不能准确回答这个问题。事实上，我们最常用到的免疫抑制剂就是这俩个药，要想解决谁是最好的问题，需要大量的患者进行研究。本文的推论是最少要130个孩子进行试验，才能知道到底是哪个药更好。进一步讲，有学者提出，环磷酰胺对常复发效果好，环孢素对激素依赖效果好，那么这个说法对不对呢？也只用对大量的患者进行比较以后才知道，目前，这个结果仍然是个谜。

                不知道谁是最好的，那我们怎么办呢？

既然不知道谁的正作用最好，所以，临床工作中的选择，只能看其他方面，比如副作用，价格，医生和家属的愿意和偏好，以及用药的时间。

环磷酰胺和环孢素的副作用差别非常大——环磷酰胺是掉头发，感染，性腺抑制。环孢素是肾毒性，高血压，毛发增生。

环磷酰胺一天1块6，环孢素一天80-100块（这是成人的剂量，小孩子大概是1/3的费用）。

环磷酰胺2-3个月，环孢素半年到一年（甚至更长）。

所以，总结一下，在我们国家，对常复发和激素依赖的患者，还是首选环磷酰胺。至于环孢素的使用，我们在下篇文章中还有论述。

           用了环磷酰胺或者环孢素后，仍然复发的患者怎么办呢？

 这个问题涉及一个儿童肾综，或者是微小病变型肾综最大的问题，就是这些患者并不是一辈子都是这样反反复复，他们的复发，都是在一定时间内，过了这段时间，复发的事情就会自然而然地减少，自己就好了。

  那么，这段时间是多长？据美国纽约的肾病学者Tarshish，在1997年发表的对389个儿童微小病变型患者的研究发现，这个时间平均是三年（这个结果是可信的，国内的说法是5年）。意思是，对大多数常复发或者激素依赖的孩子来说，只要挺过困难的三年，以后就是阳光明媚的日子。但是，前提条件是，不能在这三年里乱来，造成一堆的副作用，有些副作用会持续很久的。