加拿大多伦多的肾病学者Daniel C.Cattran是世界上的肾病权威，他主持了2001年《国际肾病杂志》的一场讨论会。题目叫《Idiopathic membranous glomerulonephritis》(原发性膜性肾病)，Cattran通过一个真实的病例，对膜性肾病进行了全面的总结，原文很长，笔者分几篇翻译此文。

                                     病例报告

 一个离过婚的葡萄牙建筑工人，49岁，男，没有孩子。

5年前，他注意到自己脚肿，尤其是站久了更严重。住院一查：血压160/85mmHg ,肚子里有腹水，下肢钟的很厉害。

尿的检查：蛋白尿++++，血尿+++，镜下8-10个红细胞/HP.

血检查：血常规，肝功能电解质都没有问题，肌酐123.7umol/dl，肌酐清除率是70ml/min，蛋白尿定量是13.7克。血白蛋白是19克/dl。

其他的检查做了许多，也没有什么别的发现。

病理穿刺的情况是：一共27个肾小球，2个全球硬化，其他的小球弥漫性基底膜变厚，轻微的系膜基质增生，肾间质灶状水肿和肾小管萎缩，没有细胞侵润。

免疫荧光发现： IgG和C3沿着基底膜沉积，其他阴性。

 于是，膜性肾病型肾病综合征的诊断看来是没有问题了。

                                   治疗的情况

 这个患者在当地经过激素治疗，具体方法是强的松，2mg/kg，隔日一次，8周后，蛋白尿仍然是每天10克以上，水肿仍然存在。另外，他出现了激素面容和胃不舒服。所以，激素开始减量，又开始另外一个保守性治疗---ACEI和低蛋白饮食。6个月后，肾综和症状仍然不见好转。

 没有办法，这个患者只好转诊，更高级的医生经过分析，给出的治疗意见有三个：

1，  继续保守性治疗

2，  6个月的激素和细胞毒药物联合治疗

3，  环孢素

这个患者实在是怕了激素的副作用，也比较担心不育的问题。他选择了第三个方法---环孢素。环孢素开始的剂量是3mg/kg/d，调整到谷浓度150-225ng/ml。这下好了，蛋白尿开始下降，肾功能也稳定。8个月后，他的蛋白尿是0.2克/天，肌酐是106，肌酐清除率是90ml/min。

 10个月后，停用环孢素。此时，他只有点高血压需要继续ACEI控制。

此后的5年间，他经常看医生，2个月前的最后一次门诊，蛋白尿0.12克/天，肌酐106，肌酐清除率是88ml/min。

               不治疗的话，会有多少膜性肾病发展到肾衰？

有很多膜性肾病自然过程的研究，报告的结果差异比较大----一个11项研究的综合分析发现，10年的肾脏存活率是70-90%。最近，  学者汇总了32个研究结果，发现10年肾存活率是65-75%，15年是60%。

 这么大的差别，其原因是各个研究差别很大，比如患者基础的情况，诊断标准，对肾存活率的标准，甚至统计方法的不同。更重要的是，最近使用的降压药和理想的血压标准比以前明显进步了许多。

                     性别可以影响膜性肾病的发展

支持这个论点的证据，看看性别比例在膜性肾病的发生和终点时的不同就可以知道。

在法国，膜性肾病的发生率是1.2-1.7/10万人，男女相等，而且，发病的高峰年龄是60-79岁。在日本或者其他地方，发病时间的男女比例也是相似的。

 但是，发展到尿毒症期的患者，男性/女性比例就达到了2-3：1。所以，从这个结果上看，性别可以影响疾病的严重性。

另外，膜性肾病有一定的自发缓解率，容易发生自我缓解的患者有俩个特征：1，蛋白尿没有达到肾综水平，2，女性。

                           自发缓解后还会复发吗？

30%的膜性肾病会自己好转的。自发缓解后也容易方法复发，复发率在30-50%之间。但是，这部分患者预后仍然良好（原文是remains excellent）---大多数复发者的蛋白尿反弹的高度也不会超过肾综的水平，只有5%会发展到慢性肾衰的程度。

                                谁容易发生肾衰？

 总之，不积极治疗的情况下，也就是在自然状态下，有30%的膜性肾病会自我缓解；30%的有不同程度的蛋白尿，但是肾功能稳定；30%的发生肾衰；10%的因为肾外的并发症付出生命。

那么，谁容易发生肾衰呢？

现在的研究发现，发病时就提示预后不良者，包括男性，高龄，大量蛋白尿，肾功能不正常，病理改变包括肾小管改变和间质纤维化，以及肾小球的硬化。

                            更准确地预测个人的预后

上面提到的预后不良的指标，有个共同的问题，就是预测个人发展方向方面，不能量化的问题。到底多少蛋白算是多呢？多大年龄就算高龄？

所以，Cattran发明了一个半定量的方法，这个方法用一段时间内的蛋白尿和肾功能变化，就可以预测出一个患者未来发生肾衰的可能性。比如，Catttran算出，如果一个人的蛋白尿在半年以内持续超过4克，10年后发生肾衰的风险是71%，超过6克是79%，超过8克是84%。如果肾功能在半年以内下降或者开始时就已经不良者，这个预测公式就会更加准确。

 这个公式的好处是，利用的参数比较少，这些参数都是实验室可以查出来的，可以在病情的发展过程中反复使用。

年纪，性别，高血压和病理改变，虽然也是预后不良的指标，但是，它们都和蛋白尿，肾功能存在密切联系。比如老人的肾功能可能就不好，高血压者蛋白尿可能也比较多。所以，这个公式虽然不包括这些因素，并不影响公式的准确性。（笔者以后会另外详细介绍这个预测公式）。